患者常**，男性，76岁，淄博周村人。2017年10月患者因咳嗽、咳痰、胸闷于“山东省立医院”行胸部CT示：左肺上叶胸膜下见一约4.3×5.5cm肿块；纵隔内（4L、5区）见多发肿大淋巴结。行左肺上叶肿物穿刺病理诊断为腺癌。
2017-10-17患者于我院行PET/CT检查示：左肺上叶尖后段胸膜下可见大小约4.4×5.6×5.4cm肿块，相邻第4肋骨与肿块分界不清，可见溶骨性破坏，第4侧肋旁胸壁可见软组织密度灶，对应PET代谢异常增高，最大SUV24.3。右肺上叶前段胸膜下可见截面约0.8×1.5cm结节灶，对应PET代谢轻度异常增高，最大SUV2.4。纵隔内主肺动脉窗层面、左肺门可见结节状轻度异常高代谢灶，最大SUV2.4，对应CT层面示淋巴结，部分肿大。
结论：符合左肺上叶肺癌并左侧第4肋骨侵犯、纵隔及左肺门淋巴结转移PET/CT表现；右肺上叶结节灶首先考虑第2原发恶性肿瘤，不除外转移。结合病史及各项检查诊断为：1.左肺腺癌 cT3N2M0 ⅢA期；2.右肺癌 cT1aN0M0 ⅠA期。
患者为双原发肺癌，且年龄较高，肺功能极差，无法行手术、化疗等治疗。经我院肿瘤部专家会诊，2017-10-23始针对双肺肿瘤病灶及纵隔、左肺门淋巴结转移灶行质子放射治疗，具体为：左肺上叶病灶，DT60CGE/20次；右肺上叶病灶，DT60CGE/15次；纵隔及左肺门淋巴结病灶，DT60CGE/30次。
下图为质子放疗定位时胸部CT：箭头所指为肿瘤
下图为质子计划剂量分布图：左肺上叶病灶、左肺门和纵膈淋巴结病灶、右肺上叶病灶分三个靶区，剂量分布良好，对周围正常组织能起到很好的保护，对肿瘤给予致死剂量
下图为质子计划DVH图：双肺V20为16.7%，双肺V5为23%，正常肺受到照射的体积及剂量都很小
治疗期间配合口服中药膏剂预防可能出现的副作用、提高机体免疫、改善呼吸功能。治疗结束时咳嗽、咳痰、胸闷等症状已明显减轻，治疗过程中无其他不适。治疗结束时、治疗后3月复查CT示肿瘤逐渐缩小，效果良好。
下图为质子放疗结束时复查胸部CT：左肺上叶病灶较治疗前明显缩小。
下图为质子放疗3月后复查胸部CT：左肺上叶病灶较治疗后继续缩小，右肺及纵膈淋巴结病灶基本消失。
目前患者质子治疗后已近1年，身体恢复良好，生活如常，无咳嗽、咳痰、胸闷等不适。因患者不知病情，自认已完全治愈，拒绝继续复查，故后续未再有影像资料。
关于非小细胞肺癌：
肺腺癌与鳞癌、大细胞癌等均属于非小细胞肺癌，I-II期治疗以手术为主，辅助化疗。IIIA、IIIB期患者以同步放化疗为标准治疗方法，效果良好。但因放、化疗固有的毒副作用，同步放化疗对于患者的体质有较高要求，许多体质欠佳及高龄的患者不能耐受。单纯放疗毒副作用较小，但普通的光子放疗因射线固有的物理特性，正常肺组织往往受到照射的体积及剂量均较高，易出现放射性肺炎。
具体到本患者，因左肺原发病灶较大且转移到纵膈淋巴结，同时右肺上叶有第二原发肿瘤，如果做光子射线的放疗包括比较先进的调强、TOMO等，正常肺组织受到的照射体积特别是低剂量区会比较大。而用质子治疗，在给予肿瘤区高剂量照射的同时，正常肺组织的V20（即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）仅有16.7%，V5仅有22.95%，未出现放射性肺炎及其他并发症。
美国MD安德森肿瘤中心张玉蛟教授2017年在JAMA ONCOLOGY发表在线研究，认为跟光子放疗比较，质子联合同步化疗不可手术的III期非小细胞肺癌疗效得到提高，相关不良事件发生率明显降低。我们质子中心通过病例总结亦认为，质子在不可手术的局部晚期非小细胞肺癌及早期肺癌的治疗中前景广阔。
原文始发于微信公众号（万杰质子中西医肿瘤科医生）：典型病例—局部晚期肺癌的质子治疗
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