放疗在小细胞肺癌治疗中效果明确，与光子放疗相比，尤其是在肿瘤范围较大的情况下，质子治疗副作用明显降低。现将我科近期质子治疗小细胞肺癌1例总结分享如下。
病史：患者女，69岁，2018年5月份因右侧胸痛、胸闷就诊于当地医院，行胸部CT检查提示：右侧中心型肺癌并纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜腔积液。未行其他检查及治疗，于2018-05-17来我院就诊。入院时患者右侧胸痛、胸闷、憋喘明显，难以平卧。
行PET/CT检查示：
1.右肺癌伴阻塞性肺炎、肺不张、癌性淋巴管炎并双肺、右侧胸膜、双侧锁骨区、左侧腋窝、纵隔及双侧肺门淋巴结转移可能性大；
2.右侧胸腔积液。行支气管镜检查，病理结果示：小细胞肺癌。
下图：PET-CT，红色箭头指向原发病灶
患者明确诊断为：右肺小细胞肺癌cT4N3M0 ⅢB期。经院内肿瘤部专家会诊，认为患者病情为局部晚期，建议先行1周期化疗，后针对局部病灶行质子放射治疗。遂先给予1周期化疗，具体用药为：依托泊苷0.1g d1-5+顺铂30mg d1-3。化疗结束后，给予质子定位。
下图为质子定位CT：箭头所指为进展的原发病灶并肺不张
结合患者定位CT图，发现右肺病灶及纵隔淋巴结病灶较前增大，右肺不张较前加重，考虑化疗效果差，疾病进展快。于2018-05-31开始针对右肺中叶及纵隔、双锁骨上淋巴结病灶行质子放射治疗。
下图为质子剂量分布图：对正常肺组织保护良好
质子治疗8次后右侧胸痛消失，咳嗽、咳痰、喘憋明显缓解，复查CT示右肺病灶缩小，肺不张部分复张。遂予重新定位并制定缩野计划后继续行质子治疗。
下图为质子缩野计划：原不张肺叶已复张
下图为质子计划DVH图：总剂量60Gy时正常肺V20为19%，V5为29%
质子治疗结束时复查胸部强化CT：红色箭头指向病灶，缩小明显
质子治疗结束后已无咳嗽、咳痰、喘憋。出院后回家休养。此后患者行4周期化疗，定期复查胸部CT病灶继续逐步缩小。2019年1月返院复查，无特殊不适，生活如常人。复查CT示肿瘤病灶基本消失，疗效评价为接近CR。遂给予预防性全脑放疗，25Gy/10次后出院。嘱其继续按时复查。
下图为2019-01-04复查胸部强化CT检查：肿瘤病灶基本消失
关于小细胞肺癌：
小细胞肺癌是肺癌中分化程度最低，恶性程度最高的一型，约占肺癌总数的15~25%。多发生于肺中央部，生长迅速，极易发生转移，预后差，按其侵犯范围分为局限期和广泛期。小细胞肺癌属于放化疗敏感的恶性肿瘤，除了少数极早期病例可以手术，治疗以化疗+放疗的综合治疗为主。
总的原则：以化疗为主的综合治疗，可以联合或序贯以放疗，合理的运用综合治疗，将可以延长患者的生存时间，提高生活质量。局限期小细胞肺癌以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，故同步放化疗应尽早进行。研究证明预防性全脑放疗对生存的益处显著，故应给予预防性全脑放疗。广泛期小细胞肺癌以化疗为主，但最新的研究表明在化疗有效的基础上增加胸部放疗，肿瘤控制率、患者生存期均有显著提高。
具体到本患者：
因原发病灶较大并有阻塞性肺不张，伴纵隔内、右肺门、锁骨上淋巴结转移，放疗靶区范围大，如果做光子射线的放疗包括比较先进的调强、TOMO等，正常肺组织受到的照射体积特别是低剂量区会比较大。而用质子治疗，在给予肿瘤区60Gy照射的同时，正常肺组织受到的照射体积和剂量均大幅降低，V20（即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）仅有19%，V5仅有29%，未出现放射性肺炎及其他并发症。
质子治疗的优势：
质子放疗和普通光子放疗（X线、ɣ线等）相比较，有着显著差异。首先质子照射不仅靶区适形好，而且剂量分布均匀。尤其对于较大，不规则形状的靶区，质子照射的优越性就更加突出。其次质子照射对于正常组织的保护优于光子。如果将靶区精确的置于Bragg峰值的位置上，质子束单野的靶区前剂量很低，约为峰值剂量的20%，靶区后剂量等于零。总体而言，质子是一种新型的放疗装置，和目前广泛使用的高能光子和电子相比，质子能使放射线的能量更好地集中在所需要治疗的肿瘤靶区，而避开周围的正常器官和组织。在此基础上可以使肿瘤受照射剂量得以提高，从而提高肿瘤控制概率。
万杰质子治疗中心，主要开展恶性肿瘤的精准治疗，应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备，配合化疗、靶向、中药膏方等，综合治疗恶性肿瘤。
原文始发于微信公众号（万杰质子中西医肿瘤科医生）：典型病例—小细胞肺癌质子治疗后，肿瘤几近消失。
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