患者女性，59岁，辽宁人。平素身体健康，于2018年7月初查体时无意中发现右肺占位。当时患者无咳嗽、咳痰及发热等不适，于“中国医科大学附属第一医院”行胸部CT检查提示右肺下叶周围型肺癌可能性大。为进一步诊断及治疗患者就诊于我院，2018-07-10行CT引导下经皮肺肿物穿刺活检术，病理提示小细胞肺癌。

结合增强CT诊断为：右肺小细胞肺癌cT2N3M0 ⅢB期。 

下图为2018-07-12质子定位时CT：肿瘤范围较广

  这一诊断对于向来体健的患者来说无疑是当头一棒，自身无任何不适感觉却已经是肺癌中晚期！因对放化疗均敏感，ⅢB期小细胞肺癌应选择化疗+放疗的综合治疗。但因病变范围广，放疗靶区大，患者及家属因担心放疗副作用而不愿放疗。

经肿瘤部专家会诊，建议行化疗+质子放疗的综合治疗。

2018-07-16至2018-09-03针对右肺下叶及纵隔、锁骨上淋巴结病灶行质子放射治疗，同时行同步化疗1周期，具体为：“依托泊苷0.1g d1-5+顺铂40mg d1-3”。放化疗期间配合服用以百合固金汤为方底的中药膏剂扶正固本、减轻放化疗反应。治疗期间2次复查胸部CT均提示病灶明显缩小，予2次调整质子治疗计划，治疗总剂量60CGE/30次。

下图为质子治疗计划剂量分布：靶区很大但正常组织受照射极少

下图为质子治疗计划DVH图：双肺V20为25.6%，双肺V5仅34.6%

下图为质子治疗20次后复查CT：肿瘤近乎消失

    2018-09-03完成全部质子治疗后出院，返回当地医院继续行4周期化疗，方案同前。2019-01-16复查胸部CT提示肿瘤病灶已完全消失，治疗效果达CR（完全缓解）。

下图为质子治疗4个半月后复查CT：肿瘤病灶已完全消失

关于小细胞肺癌：

  小细胞肺癌是肺癌中分化程度最低，恶性程度最高的一型，约占肺癌总数的15~25%。多发生于肺中央部，生长迅速，极易发生转移，预后差，按其侵犯范围分为局限期和广泛期。小细胞肺癌属于放化疗敏感的恶性肿瘤，除了少数极早期病例可以手术，治疗以化疗+放疗的综合治疗为主。

总的原则：以化疗为主的综合治疗，可以联合或序贯以放疗，合理的运用综合治疗，将可以延长患者的生存时间，提高生活质量。局限期小细胞肺癌以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，故同步放化疗应尽早进行。研究证明预防性全脑放疗对生存的益处显著，故应给予预防性全脑放疗。广泛期小细胞肺癌以化疗为主，但最新的研究表明在化疗有效的基础上增加胸部放疗，肿瘤控制率、患者生存期均有显著提高。

具体到本患者：

    原发病灶位于右肺下叶，伴纵隔内、右肺门、锁骨上淋巴结转移，放疗靶区范围大。如果做光子射线的放疗包括比较先进的调强、TOMO等，正常肺组织受到的照射体积特别是低剂量区会比较大。而用质子治疗，按刚开始治疗（肿瘤体积较大）的计划评估，在给予肿瘤区60Gy照射的同时，双肺V20（即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比）仅有25.6%，V5仅有34.6%；而在治疗10次、20次后肿瘤持续缩小，重新修改质子治疗计划后，肺受量更低。治疗结束后未出现放射性肺炎及其他并发症。

质子治疗的优势：

    我院曾总结肺癌质子治疗计划与三维适形放疗计划的对比，并将研究结果发表于《中华放射医学与防护杂志》。

结果显示，质子放射治疗在提高肿瘤剂量的同时，降低了危及器官的剂量，保护正常肺组织，特别是减少了全肺V20、V5。也就是说质子放射治疗将进一步减少肺的放射性损伤和减轻损伤程度。中国医科大学一附院放疗科田广伟医师等亦通过Meta分析得出结论，与光子放疗（三维适形、适形调强放疗）相比，质子射线在治疗肺癌的计量学方面有明显优势，正常肺组织受到的辐射明显减少。其他一些研究认为，当V5控制在40%时可减少放射性肺损伤的发生，预测放射性肺损伤发生的V5“门槛值”在50%附近。

总体而言，质子治疗技术是一种新型的放疗技术，和目前广泛使用的高能光子和电子相比，质子能使放射线的能量更好地集中在所需要治疗的肿瘤靶区，而避开周围的正常器官和组织。在此基础上可以使肿瘤受照射剂量得以提高，从而提高肿瘤控制概率。  

原文始发于微信公众号（万杰质子中西医肿瘤科医生）：典型病例-IIIB期小细胞肺癌质子治疗后肿瘤消失

 

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